病例摘要
患儿男，１０岁，因咳嗽２个月，间歇发热、胸痛、咯血１月余入院。２个月前患儿无诱因出现咳嗽、以阵发性干咳为主，时有痰中带血丝，无喘息，予“止咳药”口服，症状无减轻，并逐渐加重。１个多月前出现发热、最高体温３９℃～４０℃，伴左侧持续性胸痛、咳嗽和深吸气时加重，无放射痛。当地医院予红霉素抗炎治疗１周，症状明显减轻，好转出院。１０天前，患儿又出现发热、咳嗽和胸痛，性质同前，胸痛转到右侧，仍有痰中带血丝，偶有心慌及胸闷，无呼吸困难。当地医院给予“头孢曲松”治疗无效，以“肺炎性质待查”转入我院。既往史：患儿有“先天性心脏病，室间隔缺损”史，于３岁时行“室间隔缺损”修补术，术后杂音消失，于８岁时体检又发现心脏杂音。
入院查体：Ｔ：３８℃，Ｐ：１０５次／分，体重２５ｋｇ，双肺呼吸音稍粗，左右对称，右侧脊柱旁深吸气末可闻及少许罗音。心律齐，心脏听诊在左侧第４～５肋间可闻及Ⅲ／６级收缩期杂音，杂音性质可随体位变化，左侧第２肋间可闻及第２心音分裂。腹平软，肝脾肋下未及。部分手指呈杵状指，无杵状趾。神经系统检查无异常。
入院时实验室检查：ＷＢＣ：１２．４×１０９／Ｌ，Ｎ ７９％，Ｌ ２１％，ＨＢ１４７ｇ／Ｌ，ＰＬＴ３２８×１０９／Ｌ。ＣＲＰ：２０５ ｍｇ／Ｌ，ＥＳＲ：９４ ｍｍ／ｈ。ＰＰＤ５Ｕ（－）。血生化和血气分析正常。凝血三项：ＰＴ、ＡＰＴＴ正常高限，ＦＩＢ：４．８１ｇ／Ｌ稍增高。血培养多次阴性。血Ｉｇ系列、ＣＤ系列均正常。心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，ＳＴ改变，心房扩大。 心脏超声：１．先天性心脏病；２．室间隔缺损修补术后；３．室水平分流消失；４．三尖瓣隔瓣赘生物。 自发病以来多次行胸片和胸部ＣＴ检查，变化较大，
１： 入院时（病程２个月时）胸片（右肺门外及左下肺心缘旁可见片影，左上肺纹理乱，右肺门著明，心影丰满） Ｘ线胸片
２：入院第７天（病程６７天）胸片：右肺门增浓，边缘模糊，下肺纹理模糊，左肺纹理粗乱，下肺纹理模糊
胸部ＣＴ（１）：入院７天（病程６７天） 胸部ＣＴ（２）：入院７天（病程６７天） （双肺多发点片状高密度影，右下肺背段可见致密团块影，外缘贴近胸壁，左上中肺内见一圆形病灶，中空，双肺门影增浓，心影增大，左室为主，纵隔内未见肿大淋巴结影） 诊治经过：入院后绝对卧床，予阿奇霉素抗炎，体温渐降至正常，但入院第６天，患儿又骤起高热，胸痛加重，转为右上侧胸痛，Ｔ ３９℃～４０℃，复查胸片及胸ＣＴ提示右上肺出现新的片影，继续加强抗炎治疗，患儿体温转为低热，咳嗽胸痛改善。入院第１９天，体温又突然升到３９℃～４０℃，复查胸片改变不大，继续治疗后第二天体温下降，以后病情未再出现反复。入院第２２天，复查心脏彩超提示三尖瓣赘生物消失。治疗１个月后患儿体温正常，临床症状消失，复查胸片正常，出院。
病例讨论
该患儿病情特点为：①有基础心脏病史②有心内膜损害证据（心脏彩超发现三尖瓣赘生物，心脏杂音随体位变化）③全身感染表现，④出现咳嗽、胸痛、咯血等呼吸系统表现，胸痛部位多变，胸片及ＣＴ示胸部片影多发，变化快⑤抗炎治疗有效。虽然血培养阴性，但感染性心内膜炎可确诊。患儿同时出现呼吸系统表现，胸片有浸润阴影，最初考虑肺炎，且应用抗炎治疗有效。但是不久就发现，在持续抗炎治疗下，肺部阴影多变，原有浸润影刚有吸收好转，另一部位又出现新的浸润影，伴有高热胸痛等临床症状的恶化，用单纯肺炎难以解释。于是考虑患儿肺部症状是否与其心脏病变有关，即用“一元论”观点来解释整个疾病。由于感染性心内膜炎，三尖瓣的赘生物有脱落进入肺循环的危险，故做了Ｄ－二聚体检查（５００ μｇ～１０００ μｇ／ｍｌ），明显升高，提示体内可能存在血栓性疾病。
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