病历摘要
患儿，女，１岁８个月，因呕吐３天，咳嗽气促２天，嗜睡、发热１天入院。患儿于入院前３天无明显诱因出现非喷射性呕吐，次日开始阵咳伴气促，１日后出现嗜睡并发热，体温达３８．８℃，并渐转为昏睡，即入院。患儿病后无抽搐、腹泻。否认病前不洁饮食、毒物药物接触史及头颅外伤史。
个人史： 第二胎，足月顺产，生后无窒息，出生体重３２００ｇ，新生儿期体健，母乳喂养，４月龄起添加辅食，智力体力发育同正常同龄儿。生后１１个月时曾患“肺炎”，在当地住院治疗７天好转出院。
家族史： 父母非近亲结婚，均体健。母Ｇ２Ｐ１，第一胎自然流产，第二胎为本患儿，孕１月余曾先兆流产，经“保胎”治疗好转。余家族史无特殊。
入院查体 ：Ｔ ３６．１℃，Ｐ １３０次／ｍｉｎ，Ｒ ４０次／ｍｉｎ，ＢＰ １２／８ ｋＰａ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ）。发育营养中等，浅昏迷状，呼吸稍深长急促。皮肤弹性稍差，卡疤（＋）。头围４４．５ ｃｍ，前囟已闭，眼窝稍凹陷，双瞳孔对光反射迟钝，双鼻唇沟对称，唇稍干，咽反射弱，颈抵抗（±）。双肺呼吸音粗，无罗音，心音有力，肝肋下剑下均２．５ ｃｍ，质中边锐，脾未及。四肢肌张力偏低，双侧膝腱反射减弱，余腱反射正常引出，双巴氏征（±），克氏征、布氏征（－）。
实验室检查：血常规 ＷＢＣ ４．３×１０９／Ｌ，Ｎ ０．７８，Ｌ ０．２０，Ｍ ０．０２，Ｈｂ １２２ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ １７０×１０９／Ｌ。尿常规 ｐＨ ６．２，比重１．０２５，葡萄糖（－），酮体（＋＋＋），蛋白（－），镜检（－）。血气分析：ｐＨ ７．２９９，ＰａＣＯ２ １０．８ ｍｍＨｇ，ＰａＯ２ １８７．１ ｍｍＨｇ，ＨＣＯ３－ｓｔｄ １１．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＢＥＢ －１７．８ ｍｍｏｌ／Ｌ。血生化：Ｎａ １２９．９ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ＣＰ ５．６ ｍｍｏｌ／Ｌ，阴离子间隙（ＡＧ）２４ ｍｍｏｌ／Ｌ，尿素氮（ＢＵＮ） ８．４ ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐（Ｃｒ） ８０ μｍｏｌ／Ｌ，ＧＳ ７．２２ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＴ １３．４ ＩＵ／Ｌ，ＡＳＴ ２５．５ ＩＵ／Ｌ，乳酸１．９ ｍｍｏｌ／Ｌ，余血电解质、骨代谢、心肌酶、血脂均正常。血氨１９０ μｍｏｌ／Ｌ（参考值：＜５４ μｍｏｌ／Ｌ）。血沉、Ｃ反应蛋白均正常。血培养无菌生长。脑脊液细胞数２个／μｌ，糖５．０ ｍｍｏｌ／蹋然铮叮矗?ｍｇ／ｄｌ，蛋白５３．２ ｍｇ／ｄｌ。病毒抗体及菌体抗原均（－），普通培养（－）。
头颅ＣＴ平扫未见异常。脑电图异常，背景活动见全区低中幅及少量高幅慢波，顶区似有少许睡眠纺锤波，刺激后全区可见普遍０．５ ｃ／ｓ、部分１．０～１．５ ｃ／ｓ δ活动，波幅范围１５０～２６０ μｖ。ＰＰＤ １ ｕ（－）。Ｘ线胸片：两肺纹理多，无具体片影，心膈（－）。腹Ｂ超：肝大肋下２ ｃｍ，实质回声均匀；双肾偏大，形态正常，回声增强（同肝）。双肾上腺未见异常。血尿毒物检测（－）。
入院后予患儿补液、纠正脱水酸中毒、抗感染、限蛋白饮食等治疗，但患儿很快进入昏迷状态，脱水酸中毒顽固难以纠正，ｐＨ最低达６．９，ＡＬＴ进行性升高至１８９ ＩＵ／Ｌ，ＡＳＴ升至６１２ ＩＵ／Ｌ，最终出现休克，多脏器功能衰竭，虽经多方抢救并行气管插管，仍于入院第４天死亡。因家长不同意尸检，仅行肝穿检查。光镜病理结果显示部分肝细胞胞浆微囊泡状变性，部分核空染，汇管区少量淋巴细胞浸润，苏丹Ⅲ染色可见脂肪颗粒；电镜示肝细胞中充满大量高度肿胀的线粒体，嵴断裂，基质密度下降，线粒体内未见特殊颗粒，肿大线粒体间有少量大脂滴分布，其他细胞器减少，未见高密度线粒体存在。
病例讨论
本病例特点：（１）１岁８个月女孩儿，急性起病，病程３天。（２）以频繁呕吐、咳嗽气促、进行性加重的意识障碍、发热为主要表现。（３）生长发育史正常，生后１１个月曾患“肺炎”。（４）母曾有不明原因自然流产史，孕本患儿早期曾有先兆流产保胎史，余家族史（－）。（５）查体呈浅昏迷状，轻～中度脱水貌，深大呼吸，肝稍大，四肢肌张力偏低，双膝腱反射减弱，脑膜刺激征及双巴氏征（±）。（６）辅助检查：①水电解质酸碱平衡紊乱，脱水、代谢性酸中毒（ＡＧ升高）、低钠；②高氨血症，酮尿；③脑脊液蛋白稍高，头颅ＣＴ未见异常，脑电图示全区非特异性慢波；④腹Ｂ超示肝大，双肾偏大，回声偏强。
考虑诊断如下：（１）中枢神经系统（ＣＮＳ）感染：本患儿急性起病，表现频繁呕吐、意识障碍、发热，颈抵抗及双巴氏征（±），脑脊液蛋白偏高，应考虑。因血白细胞总数不高，ＣＲＰ正常，脑脊液细胞数正常、糖不低、菌体抗原及普通培养均（－），结合临床考虑病毒性脑炎可能性大。（２）中毒性脑病：患儿无重症肺炎、细菌性痢疾、败血症等ＣＮＳ以外严重感染，无毒物接触史，不支持。（３）瑞氏综合征：又称脑病合并内脏脂肪变性，本患儿表现频繁呕吐、意识障碍，肝大，ＡＬＴ及ＡＳＴ进行性升高，血氨升高，脑电图全区非特异性慢波，应考虑，肝穿病理结果亦支持本诊断。
本患儿临床上以顽固的失代偿性代谢性酸中毒（简称“代酸”）为突出特点。代酸可分为正常ＡＧ代酸和高ＡＧ代酸两大类。本患儿多次测ＡＧ波动在２２～３７ ｍｍｏｌ／Ｌ，明显升高，故属后者。其原因主要有：①产酸过多：如糖尿病酮症、缺氧时乳酸酸中毒，有机酸血症等；②排酸障碍：急慢性肾功能衰竭；③摄入酸过多：如水杨酸中毒。本患儿存在严重代酸，尿酮体３＋，应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能性，但住院期间多次测血糖均无明显升高，不支持该诊断；患儿查体及血气分析均无明显缺氧征象，血乳酸正常，不支持缺氧引起乳酸酸中毒的诊断；患儿血ＢＵＮ稍高，腹Ｂ超示双肾偏大，回声增强，应考虑急慢性肾功能衰竭引起排酸障碍的可能，但本患儿无慢性肾脏病史，无高血压水肿表现，尿比重不低，尿蛋白及镜检均（－），血Ｃｒ正常，经补液治疗后，血ＢＵＮ很快降至正常，考虑入院时ＢＵＮ升高与脱水所致的肾前性因素有关，并无急慢性肾功能衰竭的确切诊断依据；因患儿无相关病史，可除外水杨酸中毒。故通过排除法，应考虑到有机酸血症的可能性。
患儿死亡后６天，气相色谱－质谱法（ＧＣ／ＭＳ）尿遗传代谢病筛查（日本金泽大学生命科学研究所）回报：尿中甲基丙二酸６．９２５ ｎｍｏｌ／（ｍｇ．Ｃｒ）、甲基枸橼酸２．２９１ ｎｍｏｌ／（ｍｇ．Ｃｒ）、３－羟基丙酸２．９５２ ｎｍｏｌ／（ｍｇ．Ｃｒ）浓度异常增高，结合临床诊断为甲基丙二酸血症（ＭＭＡ）。
|